Stress tast de besluitvorming ernstig aan en de gangbare gedachte is dat stress mentaal te beïnvloeden is, waardoor ook de besluitvorming weer in kwaliteit toe neemt. Maar de fysiologische reactie die in je lichaam op gang komt bij stress, laat zich maar in beperkte mate door je gedachten verminderen.

De belangrijkste functie van stress is overleven in een levensbedreigende situatie. Stress veroorzaakt een cascade aan (neuro)fysiologische reacties waardoor het lichaam wordt klaargemaakt om te vechten of te vluchten; hartslag en bloeddruk gaan omhoog, de ademhaling versnelt, pupillen worden wijder en de focus neemt toe. Over het algemeen zijn die lichamelijke reacties effectief. Maar som schieten die reacties door en krijgt iemand een vernauwd bewustzijn. Daardoor boet de besluitvorming fors in aan kwaliteit.

De gangbare gedachte is dat functionarissen die onder druk besluiten moeten nemen, baat hebben bij ontspanningsoefeningen en mindfulness. Maar daarmee wordt lang niet altijd het vernauwde bewustzijn voorkoomen. Dat betekent dat er iets anders moet gebeuren om foute beslissingen te voorkomen.

Casus: eenvoudige operatie met fatale afloop
In maart 2005 wordt in een Engels ziekenhuis een vrouw geopereerd aan een sinus(neusbijholte)operatie. Het intuberen van de vrouw lukt niet omdat haar luchtpijp dicht valt, en op de alarmoproep van de anesthesist reageren twee zeer ervaren anesthesisten.
In de anesthesie geldt de gouden regel dat als intubatie niet meteen lukt, er geen tijd verspild mag worden en er onmiddellijk een tracheotomie (sneetje bij het strottenhoofd) gedaan moet worden. De drie senior anesthesisten proberen echter ruim 25 minuten lang om toch te intuberen. Ondertussen wordt de patiënte blauw, vertraagt haar hartslag fors en krijgt ze convulsies (stuiptrekkingen), allemaal tekenen dat er een ernstig zuurstofgebrek is in haar hersenen. Het overige OK-personeel probeert de anesthesisten te corrigeren maar daar wordt door de drie anesthesisten niet op gereageerd. Als de intubatie uiteindelijk lukt, is de beschadiging in de hersenen zo groot dat de vrouw niet meer wakker wordt uit de narcose en na 13 dagen overlijdt.

Fixation error
De vraag is of dit incident voorkomen had kunnen worden. Het antwoord daarop is niet eenduidig.
Door de moeizame intubatie werkten de anesthesisten onder grote stress, en hierdoor kregen ze alle drie een vernauwd bewustzijn. Ze waren volledig gericht op de intubatie en alles daaromheen viel buiten hun aandacht. Zelfs de tracheotomie-set die een anesthesieassistent had klaargezet, werd niet opgemerkt.
In de literatuur wordt dit ‘fixation error’ genoemd. In een crisissituatie raak je gefixeerd op een probleem waarvan je denkt dat je het op kunt lossen en verlies je al het andere uit het oog.
Dit is een fysieke reactie die ook de meest bekwame en ervaren professionals overkomt en die niet mentaal is te beïnvloeden, ook niet wanneer je heel relaxed bent.
Dat betekent dat wanneer werkzaamheden gepaard kunnen gaan met grote stress, de omgeving zo moet zijn ingericht dat fouten kunnen worden ondervangen.

Crew Resource Management
Bovenstaand incident was de directe aanleiding om in de ziekenhuizen in Engeland en ook in Nederland Crew Resource Management (CRM) in te voeren. De echtgenoot van de patiënte was piloot bij de burgerluchtvaart en uit analyses van luchtvaartcrashes bleek dat aan de meeste crashes geen technisch mankement ten grondslag lag maar menselijk falen en miscommunicatie. Ook in de medische sector is dit een bekend fenomeen[1]. Vanuit die constatering is eind jaren 90 CRM ontwikkeld.
CRM bestaat uit twee pijlers: 1) uitgebreide checklist-procedures, ook – of juist – voor routinematige handelingen en 2) een organisatiestructuur én cultuur waar teamleden elkaar aan kunnen spreken op mogelijke fouten, los van de hiërarchische posities (‘just-culture’).

 

[1] Hoewel dit incident de directe aanleiding was voor de implementatie van CRM, was het zeker niet de enige aanleiding. Binnen de zorgsector is bekend dat het aantal medische fouten hoog is. In een onderzoek in de American Institute of Medicine (1999) worden medische fouten genoemd als de derde belangrijke doodsoorzaak in Europa en VS, na hartfalen en kanker. Daarmee ligt het aantal slachtoffers van vermijdbare medische incidenten hoger dan het aantal verkeersdoden.